SECCION III
DE LA HISTORIA CLINICA:
1. Todas las acciones relacionadas a la atención a la salud de un paciente en unidades médicas del IESS, quedarán registradas en la Historia Clínica del paciente.
2. Cada acción será anotada por el responsable de su orden o ejecución y firmada por el (o ella). Junto con la acción realizada se anotará la fecha y hora de su ejecución.
3. Los formularios a ser usados para la historia clínica de pacientes del IESS serán los del H.C. del Ministerio de Salud Pública, cuyo código general es HCU y aquellos que hayan sido aprobados por la DNMS y la Dirección de Organización y cuenten con código oficial.
4. Descripción de los principales formularios de HCU.
4.1 HCU-000. Carpeta de Historia Clínica.
Sirve para guardar en su interior todos los demás documentos que formen parte de la historia clínica. Los datos de la tapa frontal serán llenados en la oficina de Admisión de la Unidad al momento de abrir la H.C. la primera vez que acude el paciente a la unidad o cuando se renueva la carpeta por deterioro de la original.
Los datos de la tapa posterior llamada Cuadrícula de control de consultas, deben ser llenadas también en la oficina de Admisión, después de cada consulta recibida por el paciente, señalando con una cruz el cuadro correspondiente a la fecha de atención.
Cuando la atención es la primera del año en curso, la cruz será roja, las siguientes de ese año serán negras o azules.
4.2. HCU-001. Este formulario de admisión y alta.
Será llenado también en la oficina de Admisión, en su anverso. La primera vez que el paciente acude a la unidad se llenarán los datos iniciales y aquellos que corresponden al título: Al ingreso. En sucesivas veces que el paciente acuda a recibir atención se le preguntará si ha habido cambios en los datos iniciales; si los hay se los anotará en los campos: primer cambio, segundo cambio, etc.
El reverso del formulario será llenado por el médico correspondiente cada vez que atienda al paciente en cualquiera de las acciones que allí se describa.
En la columna: código, el médico pondrá su nombre.
4.3 HCU-002. Para uso exclusivo de consulta externa o domiciliaria.
El responsable de su uso es el médico tratante y la enfermera o auxiliar de la consulta. Este formulario se usa para cada nueva enfermedad a atender. En la primera consulta el médico llenará los apartados I y III; para las consultas subsecuentes, usará el apartado IV.
--En cada atención, el médico anotará fecha y hora, su firma y sello con su nombre.
--El apartado II será llenado por la enfermera o la auxiliar de enfermería; si no las hay lo llenará el médico.
--Las notas de evolución y prescripción médicas en la primera consulta, y en las subsecuentes, deberán ser claras, completas y suficientemente explicativas.
4.4 HCU-003 y 004. Estos formularios se usan únicamente para los pacientes hospitalizados.
El médico responsable de la elaboración de la H.C. llenará estos formularios con letra clara y legible. Además de la fecha y la firma el médico añadirá su sello con su nombre y el código o sólo su nombre y apellido con letra de imprenta si carece de sello.
4.5 HCU-005. Notas de evolución y prescripciones médicas.
Este formulario se usa sólo para pacientes hospitalizados. En él se anotan en cada ocasión las observaciones, informes, órdenes, novedades relativas a la evolución del caso. En cada anotación el médico escribirá la fecha y hora, los comentarios y las órdenes y estampará su sello con su nombre y firmará.
4.6 HCU-006. El anverso de este formulario sirve para escribir la epicrisis o resumen de la H.C.
Del paciente cuando éste egresa de su hospitalización. Lo llenará el médico tratante responsable último del paciente.
■ En el espacio denominado Sala debe anotarse también el No. De cama ocupada por el paciente.
■ El reverso de este formulario se usa cuando al egresar del hospital el paciente deberá regresar a otra unidad médica que lo refirió al hospital y en ella proseguirá su tratamiento. Este formulario será llenado igualmente por el médico tratante responsable último del paciente.
4.7 HCU-007 Solicitud e informe de interconsulta.
Este formulario se usa cuando un médico tratante solicita interconsulta a otro profesional de la misma unidad o de otra. Se usa tanto en hospitalización como en consultas externas.
La primera parte del formulario con los datos generales del paciente y los datos correspondientes a solicitud de interconsulta, los llena y firma el médico tratante consultante. La parte del formulario correspondiente a informe de interconsulta, la llenará el médico consultado, quien la firmará y sellará.
Cuando la interconsulta es interna en la unidad, el médico tratante consultante o el personal de enfermería, incluirán el formulario en la H.C. del paciente y gestionarán la obtención de turno para el médico consultado. Luego de atender al paciente, el médico consultado llenará su parte del formulario, el cual se mantendrá en la H.C. e instruirá al paciente para solicitar turno para el médico consultante.
Cuando la interconsulta es externa a otra unidad, el médico tramitará el envío de la interconsulta por correo a la unidad y médico consultados. Una vez satisfecha la interconsulta, el médico consultado devolverá el formulario también por correo a la unidad de origen, en el menor tiempo posible.
En este caso, el médico consultado retendrá copia de formulario en la H.C. del paciente de la unidad consultada.
4.8. H.CU.008, Servicio de Emergencia.
Este formulario se usa exclusivamente en los servicios de emergencia hospitalaria o en los dispensarios que cuenten con este servicio.
■ La primera parte del formulario hasta el sector denominado: Denuncia inmediata, será llenado por el admisionista del servicio o quien reciba al paciente.
■ La parte restante del formulario desde Cuadro Clínico es llenada por el médico de turno que atiende al paciente y es su médico responsable aún cuando pida interconsulta interna a otros médicos, hasta el momento que el paciente sea transferido del servicio. El médico firmará el formulario y sellará con su nombre.
Si dispone de sello escribirá su nombre y apellido claramente con letra de imprenta
al pie de la firma.
4.9HCU-009. Solicitud para exámenes de Laboratorio.
Este formulario se usa siempre que un médico solicite la realización de exámenes de laboratorio a un paciente atendido por él. El médico debe llenar todos los datos del formulario, incluido el reverso. Además de la firma se escribirá el nombre del
médico o su sello.
4.10 H.C.U.010 A.B.C.D.E.F.G.M.L. y otros.
Estos formularios se usan en el Laboratorio Clínico para anotar los resultados de exámenes realizados a un paciente. Son firmados y sellados con el nombre del Jefe del Servicio o del Tecnólogo responsable debidamente autorizado. Estos resultados son enviados a la oficina de archivo en donde son incluidos en
la H.C. correspondiente, inmediatamente después de recibidos. En caso de exámenes del servicio de urgencias los resultados se enviarán al médico solicitante directamente, quien cuidará que sean integrados al formulario H.C.U.008 del paciente y así archivados en el servicio.
4.11. H.C.U.011. Hoja para pegar informes. El personal de archivo clínico pegará los resultados recibidos del laboratorio en este formulario y al hacerlo llenará los datos de establecimiento y localidad. A continuación incluirá este formulario y los resultados en la H.C. del paciente.
4.12. H.C.U. 012. Solicitud e informe radiológico.
Este formulario viene con original y dos copias incluidas. Lo llenará en su primera parte: solicitud de exámenes, el médico tratante del paciente, quien lo firmará ysellará con su nombre. La segunda parte: Informe radiológico. Lo llenará, firmará y sellará el médico radiólogo o el tecnólogo deRayos X, debidamente autorizado responsable de la realización del examen. El formulario en todas sus partes debe llenarse con sus dos copias.
4.13. H.C.U.013. Solicitud e informe anatómico patológico.
La primera parte del formulario lo llena el médico solicitante, quién firmará y sellará con su nombre el pedido. La segunda parte la llenará el médico patólogo responsable del examen, quién firmará y sellará el informe.
4.14. H.C.U.015. Obstetricia y recién nacidos.
Para uso en servicios de obstetricia de hospitalización.
La primera parte: Antecedentes. Será llenado por la enfermera de turno cuando la paciente ingrese al servicio.
La segunda parte: Exámenes pre-parto. Lo llenará el médico de turno en la sala de labor. En cada exámen, en el renglón de firma, el médico anotará su apellido en letra de imprenta.
La tercera parte: Parto. Lo llenará en sala de partos, el médico que atienda el parto, quien firmará y escribirá su nombre o sello al pie de esta sección del formulario.
El reverso corresponde a Evolución post-parto. Lo llenará el médico que atienda el parto o el médico de turno en la sala de partos, sala de recuperación post-partos o en la cama de la paciente.
4.15 H.C.U.017. Protocolo de operación.
Se usa en todos los casos en los que se realiza una intervención
quirúrgica. El responsable de llenar completa y correctamente este formulario es el cirujano quien efectuará la intervención y lo hará inmediatamente después de finalizada ésta.
El formulario se incluirá en el expediente de la H.C. cuando el paciente sale de quirófano a Sala de Recuperación, o, a más tardar cuando el paciente sale de esta sala hacia su cama.
La enfermera de sala de recuperación y/o la enfermera de turno en el Servicio de Hospitalización, verificará que el protocolo esté incluido en la H.C. cuando el paciente llegue a su servicio.
Si falta, así lo hará constar en sus notas de enfermería.
4.16. H.C.U.018. Registro de Anestesia.
Se usa en todos los pacientes que son sometidos a algún tipo de anestesia, excepto la infiltración local realizada por el propio cirujano. El responsable de llenar este formulario en todas sus partes es el anestesiólogo responsable del paciente, quien firmará y anotará su nombreal pie de la firma.
4.17. H.C.U.019. Sala de Recuperación.
Se usa en los pacientes que llegan a la sala de recuperación provenientes de quirófanos. La responsable de llenar este formulario es la enfermera de turno en sala de recuperación, quién firmará y anotará su nombre al pie de la firma.
4.18. H.C.U.020. Signos Vitales y Otros.
Para uso en pacientes hospitalizados La responsable de su llenado en
cada turno es la enfermera de turno. El control del correcto uso de este formulario le corresponde a la enfermera supervisora y/o al médico tratante del paciente.
4.19. H.C.U.021. Notas de enfermería.
Se usa sólo en pacientes hospitalizados. Las responsables de su uso son las enfermeras del servicio.
4.20. H.C.U.020. Plan y Actividades de Enfermería
en el Anverso; Administración de medicamentos en el
reverso. Para pacientes hospitalizados. Los responsables de su uso son las enfermeras del servicio de acuerdo a procedimientos establecidos en enfermería.
4.21. H.C.U.031. Control Prenatal.
Para uso en consulta externa para pacientes gestantes. Las anotaciones en este formulario son hechas por los médicos tratantes. En cada control el médico firmará y anotará su nombre al pie de la firma.
4.22. H.C.U.033. Odontología.
Este formulario es para uso en atención de Odontología. El responsable de su correcto uso es el Odontólogo tratante del paciente.
4.23. Otros formularios propios de la H.C.
autorizados por la DNMS, serán llenados según los instructivos
propios de cada formulario. En general todo formulario será llenado por el profesional responsable de la atención al paciente y estará obligado a firmar y escribir su nombre al pie de la firma en cada atención.
4.24. Los formularios descritos como principales pueden ser cambiados por orden de la DNMS, en cuyo caso los procedimientos de uso serán señalados en el correspondiente instructivo.
5.Las H.C. reposarán en el Archivo Clínico de la Unidad, convenientemente ordenadas y clasificadas por el sistema dígito terminal. Del archivo serán enviadas a los respectivos servicios para las atenciones a los pacientes. El archivo mantendrá control riguroso del paradero de cada H.C. y de las personas responsables de su custodia cuando está fuera del archivo.
6.Si la H.C. de un paciente no es devuelta al archivo luego de terminada la razón de su salida, el responsable del archivo reclamará al poseedor de la historia su inmediata devolución; de no hacerlo denunciará el caso a la Dirección del Hospital para las acciones correctivas del caso
7. Las H.C. no serán entregadas a los pacientes, ni a sus familiares, ni a persona particular alguna, salvo que exista orden escrita del director de la unidad.
8. La H.C. es un documento legal y estrictamente confidencial. La adulteración, destrucción, sustracción o deterioro de cualquiera de los documentos que forma parte de ella, será considerada falta grave y producirá sanción administrativa para los responsables. Igual situación se producirá en el caso de divulgación no autorizada del contenido de la H.C..
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